Archives mensuelles : février 2014

chapeau1TOUT DÉPRIMÉ EST UN BIEN PORTANT QUI S’IGNORE

Episode 1: Introduction

Dans son édition du 8 juin 2008, le New-York Times a annoncé que, au sein de la Harvard Medical School, l’une des plus prestigieuses facultés de médecine qui soient, deux chercheurs, dont le premier est un pédopsychiatre de renommée mondiale, ont été accusés d’avoir violé les lois fédérales américaines et les règles éthiques de l’université pour avoir touché, en ne les déclarant que pour une faible part, 1°600°000 dollars chacun – un troisième ayant, quant à lui, reçu seulement 1°000°000 dollars – par les drug-makers afin de promouvoir l’idée que la fréquence du trouble bipolaire chez l’enfant avait été jusque-là considérablement sous-estimée[1]. Cette affection, auparavant appelée psychose maniaco-dépressive, avait jusque là été décrite chez l’adulte et, plus accessoirement, chez l’adolescent. Elle est caractérisée par la survenue d’épisodes répétés de dépression ou d’excitation. C’est pourquoi, une fois le diagnostic posé, un traitement à vie est recommandé. En pratique, les travaux des trois chercheurs de Harvard ont conduit, en quelques années, à une explosion de ce diagnostic, ce qui a eu pour conséquence directe d’accroître le volume des prescriptions de psychotropes imposés aux enfants. Cet épisode succède à la publication d’études, reprises parfois à la une des quotidiens, faisant état de doutes de plus en plus affirmés sur la valeur réelle des antidépresseurs les plus utilisés dans le monde entier[2]. Ici, les firmes ont été accusées d’avoir écarté les résultats négatifs de certains essais cliniques afin d’obtenir plus facilement l’autorisation de mise sur le marché de leurs productions. Enfin, plus récemment, la puissante American Psychiatric Association, a fait l’objet de vives suspicions pour savoir si l’importance des ses liens avec l’industrie pharmaceutique n’avait pas compromis son indépendance scientifique[3]. Au décours de son enquête, le sénateur Charles E. Grassley a demandé un audit détaillé des comptes de l’APA.

Même s’ils ne devaient pas être confirmés, ces faits par leur brutalité obligent à interroger dans une perspective nouvelle ce fléau de notre époque qu’est la dépression. L‘Organisation mondiale de la santé, dans une étude parue en 2001, annonce qu’elle sera la première cause de mise en invalidité dans les pays développés en 2020[4]. Le traitement des déprimés est devenu le pain quotidien de la plupart des psychiatres. Disons-le tout de suite, au moins dans une perspective de santé publique, la question de l’efficacité des antidépresseurs est résolue. L’action d’un médicament est mesurée de deux façons. Dans un premier temps, des essais cliniques sont pratiqués sur l’animal de laboratoire pour être ensuite testés, en cas de réponse positive, sur des volontaires sains rémunérés pour s’assurer de leur innocuité. Ils sont enfin proposés au traitement de malades inclus dans un protocole de recherche, sur lesquels les statistiques sont établies qui permettront d’évaluer l’intérêt clinique du produit. Toutefois, dans un deuxième temps, l’évolution sur une large échelle des maladies qu’elle soigne (ou prévient) est le meilleur indice d’évaluation d’une classe de médicaments. Ainsi, comme chacun sait, les vaccinations ont supprimé plusieurs épidémies, comme la découverte des antibiotiques a provoqué une révolution vis-à-vis des conséquences des infections. Nous attendons de nouveaux médicaments pour le Sida ou les cancers dans l’espoir de voir disparaître ces maladies. Même s’il arrive qu’un traitement ne puisse supprimer la cause du mal, comme dans le cas des maladies rhumatismales, du moins il permet de réduire autant que possible les conséquences sociales négatives pour les patients. Affirmer que le taux d’invalidité pour dépression va grimper dans les prochaines années, revient à dire que les traitements actuels ne remplissent pas le but pour lequel ils sont commercialisés.

Ce serait pourtant une grossière erreur de penser, après l’enthousiasme suscité, voici maintenant un demi-siècle, par des annonces répétées de guérison obtenues en trois semaines, puis en dix jours seulement de tous les états dépressifs, de faire de l’industrie pharmaceutique le bouc émissaire de notre déception. Comme l’expérimentent souvent à leurs dépens les hommes politiques, toute la publicité du monde n’est pas en mesure d’assurer la promotion d’un produit ou d’un concept quand il ne répond pas d’une manière ou d’une autre aux attentes des consommateurs, des citoyens ou des malades. Il faut donc essayer de comprendre pourquoi médecins et patients n’ont, pas seulement accepté, mais aussi réclamé ces produits.

Pour les psychiatres qui les pratiquent, les protocoles actuels des essais d’antidépresseurs sont discutables et, par conséquent, les modalités de leur évaluation non pertinentes par rapport aux enseignements retirés de la pratique clinique[5]. S’il est difficile de ne pas être en accord avec eux sur ce dernier point, il est néanmoins indispensable de préciser, aux yeux d’un public non spécialisé, que, à partir de l’extrapolation de la méthodologie des essais cliniques des médicaments psychotropes, s’est développée, dès 1980 aux États-Unis d’abord, la psychiatrie athéorique. Celle-ci, dont le manifeste fondateur est la troisième édition du Manuel Diagnostique et Statistique de l’Association américaine de psychiatrie plus connu sous le nom de DSM-III, est devenue ces dernières décennies, le courant dominant dans nombre de publications académiques[6]. Si pendant longtemps, une bonne part du village gaulois a résisté à la conquête, la situation devient plus complexe aujourd’hui. D’une part, des critiques de plus en plus nombreuses proviennent des universitaires anglo-saxons[7] qui se sont encore accrues avec la publication du DSM-5[8] ; de l’autre, en France, les pressions diverses de l’industrie pharmaceutique, les orientations de quelques chercheurs hostiles à la psychanalyse, comme les ambitions personnelles d’experts autoproclamés, plus à l’aise dans les antichambres ministériels que dans la relation avec les malades, ont assuré une apparence de visibilité à cette tendance alors même que les praticiens au contact des patients sont restés fidèles à une approche dynamique.

Les psychiatres athéoriques fascinés par la révolution introduite par l’utilisation des neuroleptiques dans le traitement des états psychotiques, comme le développement des neurosciences dans leur ensemble, ont voulu effacer la différence entre maladies mentales et organiques en réduisant tous les troubles de l’esprit à des maladies du cerveau dont les mécanismes restaient à découvrir. De grands espoirs sont nés dans les années 60, le maitre mot était l’efficacité prouvée. Dans la mesure où des produits se révélaient actifs sur un trouble psychique, il paraissait légitime d’en déduire qu’ils corrigeaient les anomalies du fonctionnement cérébral ayant provoqué la perturbation clinique. La dépression se prêtait bien à cette démonstration parce que, pendant longtemps, il a été soutenu que si les tranquillisants avaient une action indifférenciée, d’une manière qui rappelle les effets de l’alcool, les antidépresseurs n’agissaient que sur la seule maladie pour laquelle ils étaient indiqués. En même temps, les critères cliniques de diagnostic étant toujours incertains, il n’y avait aucun inconvénient à les prescrire en cas de doute : l’amélioration de l’état du patient au décours du traitement confirmait la réalité de sa dépression[9]. Inversement, il n’a jamais été possible de répondre de manière satisfaisante à la question, pourtant essentielle, de savoir comment distinguer la déprime de la dépression. Dès qu’un malade se plaignait, il était légitime de le considérer comme déprimé, puisqu’un test thérapeutique était toujours possible. En 2002, encore, le manuel préparatoire à la cinquième édition du DSM (DSM-5) indiquait que, dans la mesure où il était reconnu que les antidépresseurs traitaient de façon efficace un grand nombre d’états (anxiété généralisée, attaques de panique, phobies sociales, troubles obsessionnels compulsifs), ceux-ci devaient être considérés comme autant de variétés de dépression. En d’autres termes, dans cette perspective, l’ensemble les troubles névrotiques et anxieux sont des variantes cliniques des états dépressifs[10].

Cet aboutissement n’est pas à son tour sans poser deux nouveaux problèmes. Le premier est d’ordre clinique : peut-on vraiment considérer que tout ce qui n’est pas délirant est dépression ? Le deuxième, conceptuel, est beaucoup plus troublant : puisque cette construction empirique a pour seul fondement l’affirmation de l’efficacité des antidépresseurs, qu’en reste-t-il une fois que celle-ci n’a pas été établie de manière aussi évidente que ce qui a été longtemps prétendu ? Même si les publications récentes, qui mettent en cause les précédentes évaluations, ont été menées avec la plus grande rigueur et sont en fait des méta-analyses – regroupement de tous les travaux antérieurs – cela n’a pas empêché des visiteurs médicaux de les présenter aux médecins qu’ils démarchaient comme un problème politique visant à réduire les dépenses de santé. Mais, si c’était vrai, cela reviendrait à dire que les résultats d’un essai sont influencés par les souhaits de ceux qui les conçoivent, ce qui est plus grave encore.

Comment expliquer que des produits, à l’action incertaine, aient entraîné un tel bouleversement non seulement dans la psychiatrie mais pour la société dans son ensemble ? Depuis des années, des médecins ont été impressionnés par les résultats favorables de leur traitement, comme des malades eux-mêmes se sont sentis soulagés par leurs médicaments. Dans ma pratique, comme dans celles de nombreux psychiatres, il est parfois bien difficile de convaincre un malade de renoncer à un médicament même quand nous pensons qu’il a cessé d’être utile. La vraie question n’est pas tant d’évaluer l’effet réel des antidépresseurs mais plutôt de comprendre pourquoi tant de personnes se reconnaissent comme déprimées et ce qu’elles mettent sous ce mot.

Ainsi, exemple classique en psychopathologie, quand une personne déclare : « Je suis déprimé depuis la mort de ma mère », la débat porte sur le fait de savoir s’il existe vraiment une relation de cause à effet entre ce deuil et la dépression : le patient est-il fondé à attribuer à un événement son état qui pourrait relever d’une autre étiologie ? En réalité, dans cette discussion, le plus important a été passé sous silence ; il aurait été plus exact pour le patient de dire : « Je n’ai pas réussi à me remettre de la mort de ma mère ». Lorsqu’il attribue sa souffrance existentielle à la dépression, il en donne une interprétation qui exprime seulement pour une faible part ce qu’il est en train d’éprouver. En règle générale, lorsqu’on nous perdons une personne aimée, une partie de nous est également entraînée vers la mort. Le travail de deuil (l’expression est de Freud) est le cheminement long et douloureux qui consiste à détacher les sentiments liés au disparu pour les ramener dans le monde des vivants. Quand tout se passe bien, ce processus s’achève quand l’évocation du passé se fait avec une nostalgie apaisée. Lorsque le survivant reste mortifié de façon durable, il s’agit d’un deuil compliqué – pathologique serait ici particulièrement malvenu. Il s’explique non pas tant par l’intensité de l’amour que se portaient les deux êtres mais bien davantage par l’ambivalence de cet attachement ou par l’existence d’une personnalité particulièrement sensible à toute forme d’abandon. La douleur permet alors d’expier ses fautes. Pour en sortir, il est nécessaire de se livrer à une introspection prolongée pour reconnaitre, puis admettre, sa part négative. Celui qui, dans ces circonstances, se croit déprimé est immédiatement soulagé car il attribue à la maladie ce qu’il ressent sans avoir besoin pour autant d’affronter des vérités désagréables. Ce faisant, toutefois, il provoque un arrêt de sa vie psychique qui compromet la sortie du deuil.

D’une façon plus générale, les mouvements dépressifs dans leur ensemble résultent de l’incapacité à supporter une perte, réelle ou symbolique. Ramener la diversité de ces états à une maladie unique, la dépression, permet d’attribuer à ces patients un statut de malade (ou plus exactement ce que les sociologues américains appellent un sick role) qui les soulage de leur culpabilité. Celui qui ne cesse de ruminer ses difficultés trouve une porte de sortie quand il est reconnu comme malade car, il dispose désormais du droit de remettre au lendemain, ce qu’il n’a pu faire le jour même. Il bien difficile, dans ces circonstances, de ne pas céder à la tentation de placer tous ses espoirs dans les médicaments. Ces derniers, en effet, portent la promesse d’une solution sans efforts. Qui serait assez fou pour refuser la pilule du bonheur ? Pourtant, dans le cas ordinaire de la personne incapable d’assumer ses tâches professionnelles, il est évident qu’aucun comprimé ne fera le travail à sa place. En particulier, l’étudiant qui n’aurait pas été reçu à ses examens ne peut attendre d’un traitement qu’il le dispense de faire l’effort d’apprendre. Or, un minimum d’inquiétude, et l’anticipation des conséquences désagréables d’un nouvel échec, est nécessaire pour avoir le courage d’affronter une situation désagréable : il est plus facile de tirer parti de ses vacances pour se distraire que de passer l’été à préparer une deuxième session. C’est pourquoi, si le diagnostic de dépression apaise dans un premier temps, c’est aussi un piège car, secondairement, il favorise la chronicisation. Celui qui attend d’aller mieux pour aborder des problèmes qu’il fuit, risque fort de ne jamais renoncer à la protection offerte par la maladie. La voie est toute tracée, dès lors pour aboutir à l’invalidité. Quand ces conduites individuelles s’additionnent, elles entraînent une croissance ininterrompue de l’affection ce qui explique les projections pessimistes de l’OMS.

À l’automne 2007, en France, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) a lancé une campagne de prévention en diffusant des prospectus et en multipliant les annonces dans les média et des émissions de radio pour inciter chacun à s’interroger sur la méconnaissance d’une dépression. Si l’intention est louable, cette démarche pose néanmoins des problèmes majeurs. En effet, le dépistage précoce d’une maladie organique, par exemple celui d’un cancer, consiste à demander à un très grand nombre de personnes de se soumettre à des examens médicaux alors que l’affection sera retrouvée seulement chez quelques-unes d’entre elles. Ici, en effet, le diagnostic repose sur des critères objectifs : la mise en évidence anatomique de cellules cancéreuses après prélèvement effectué sur la lésion suspecte. Or, pour la dépression, nous ne disposons d’aucun marqueur de la maladie : le diagnostic ne saurait être affirmé par l’analyse de sang ou celle des urines, par la radiographie de la tête, par la résonnance magnétique nucléaire, par un scanner du cerveau, ou même s’il était possible par la vision microscopique d’un prélèvement de cerveau. Par conséquent, la campagne de l’INPES, loin d’aboutir à une diminution de la morbidité, risque au contraire de conduire des personnes inquiètes que les difficultés rencontrées dans leur existence pourraient être le signe d’une maladie. Pour le clinicien, il est pratiquement impossible face à celui, qui s’étant reconnu dans une liste de symptômes largement diffusés, est persuadé de sa dépression, d’affirmer qu’il ne l’est pas. En effet, tous ces signes cliniques sont subjectifs, c’est-à-dire repérés uniquement à partir de ce qu’en dit le patient. Cela est vrai au point que cette explication a été retenue pour expliquer le nombre très élevé de réponses positives au placebo lors des essais cliniques de médicaments. Les volontaires, pouvant être rémunérés, seraient tentés de présenter des symptômes leur permettant d’être inclus dans la recherche et, ils seraient naturellement améliorés par le placebo[11]. La campagne de l’INPES, dans son principe comme dans son contenu, il faut malheureusement le dire, se situe dans une démarche qui est davantage celle d’une logique de marché que celle de la clinique.

Ainsi donc, la psychiatrie athéorique tend à transformer tout bien pourtant, pour peu qu’il affronte une épreuve dans sa vie ou qu’il ait seulement l’impression de ne pas fonctionner à plein régime, comme un malade qu’il conviendrait de soigner pendant une longue durée. Cependant, il ne faudrait pas pour autant croire que la souffrance psychique soit une création artificielle ; au contraire, rien n’est plus atroce. À juste titre, un proverbe indique que lorsque l’amour s’en va, il reste les richesses, et lorsque celles-ci font défaut, il reste la santé et lorsque celle-ci est défaillante, il reste le caractère. Or, ce dernier fait précisément défaut dans l’atteinte psychique, les états dépressifs en constituent l’expression la plus commune.

De fait, la dépression n’est pas une maladie unique mais un ensemble assez disparate de situations de mal-être que l’existence des antidépresseurs a tendu à rassembler dans un tableau unique en vue de faciliter les réflexes de prescription. De plus, ce qui complique singulièrement notre travail, c’est qu’il arrive, fréquemment dans le public et, plus rarement pour des professionnels, d’utiliser le mot dépression au sens de crise ou d’aggravation d’un état pathologique antérieur. Il est en effet beaucoup plus simple de rassurer une famille en expliquant que le patient traverse une phase dépressive plutôt que d’annoncer que son état est préoccupant.

En fait, il faut distinguer au moins trois catégories d’états dépressifs. La première, la plus classique est la mélancolie. Ici, le patient, entièrement replié sur lui-même, ne réagit plus aux sollicitations de l’entourage. Son pessimisme est absolu le conduit à n’avoir que la mort pour tout horizon. Pourtant, il est très restrictif dans l’expression de ses émotions au point que parfois le tableau passe inaperçu ; la dégradation de son état est alors attribuée à une maladie organique, et un cancer est souvent recherché en raison de l’amaigrissement considérable. Les gestes suicidaires sont presque toujours couronnés de succès. Pourtant, l’accès mélancolique évolue spontanément vers la guérison et, à distance de l’épisode aigu, le patient ne comprend pas ce qui a pu le pousser au désespoir. Ces états laissent à penser qu’une participation organique est probable et ce d’autant plus que les traitements biologiques (y compris l’électrochoc) donnent des résultats plutôt satisfaisants.

Tout autre est la dépression névrotique où la perte est clairement identifiée. Le patient, s’accrochant à son entourage, lasse souvent ses proches par son insistance. Il recherche le contact pour diminuer son anxiété. Pour peu que le clinicien se donne la peine d’écouter, la dépression névrotique est soumise à des facteurs psychologiques évidents et elle peut disparaître aussi rapidement qu’elle est apparue dès que les conditions ayant entraîné le mal-être ont elles-mêmes été modifiées : par exemple quand l’amant infidèle revient. Ici la part biologique n’est pas significative et le patient ne demande qu’à mettre en mots ce qui le préoccupe. La tentation de suicide, fréquente également, conduit le plus souvent à des mises en acte incomplètes, ce qui ne les rend pas moins inquiétantes pour autant. Ces états se sont multipliés avec la diffusion des médicaments ; ils sont à l’origine de l’épidémie que nous connaissons.

Une troisième catégorie enfin doit être évoquée : celle des personnes qui ne sont pas atteintes de dépression au sens strict du terme mais qui présentent un état de dépressivité. Ces patients, qui pour la plupart ont vécu dans leur enfance et parfois à l’âge adulte, des états de carences affectives marqués, sont toute leur vie particulièrement sensibles aux situations de perte, en d’autres termes, ce sont des écorchés vifs. Leur désarroi est perpétuel ; ils n’ont pas une vision très positive de l’existence et passent leur temps à un niveau de fonctionnement minimal pour limiter leur souffrance. Chez eux, le seul traitement médicamenteux, quel qu’il soit, ne saurait être adapté. Il faut d’abord réconcilier ces patients avec eux-mêmes en leur procurant le sentiment de sécurité interne qui leur fait si cruellement défaut. Pour être exhaustif, il convient enfin de rappeler que de nombreuses maladies organiques s’accompagnent d’états dépressifs. À l’inverse, un état dépressif peut se voir compliquer par une maladie organique, se pose ici le problème de la médecine psychosomatique.

Ainsi, tout déprimé est un bien portant qui s’ignore. Tout d’abord, sous l’influence de la pression culturelle de nombreux patients tendent à adopter inconsciemment un modèle de souffrance culturellement reconnu pour tenter de dissimuler une détresse plus secrète. Cette tentation conduit à mettre entre parenthèses, parfois de façon prolongée, les conflits qui jalonnent toute existence. Le soulagement ressenti est en même temps un piège puisque la douleur reste présente à l’arrière-plan même si son sens s’est perdu. Redevenir bien portant consiste à retrouver la capacité, au besoin en ce faisant aider pour cela, d’affronter à petites doses l’obstacle qui a paru un temps insurmontable. Dans d’autres cas, les personnes déprimées doivent être guidées pour être dégagées des mécanismes affectifs qui les entravent d’une façon qui ne cesse de se répéter. Le paradoxe de la situation étant ici que lorsqu’un patient reconnait être déprimé, il affirme par là que son état lui apparait comme pathologique et que, par conséquent, sa souffrance ne lui apparait pas justifiée. Alors, pourquoi ne va-t-il pas jusqu’au bout de sa logique en renonçant à une souffrance dont le caractère inapproprié lui saute aux yeux ?  Ainsi, la vraie question n’est pas à se poser n’est pas tant : « vais-je guérir ? » ; mais plutôt : « qu’est-ce qui m’empêche de me sentir mieux ? »

Il reste que le pire est peut-être encore à venir. Il est de règle en psychiatrie, pour tout traitement nouveau, qu’après une phase initiale d’enthousiasme succède une grande déception. Tour à tour les barbituriques puis les tranquillisants ont été portés au pinacle avant d’être totalement décriés. La mise sur le marché des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) a rendu plus facile le maniement des antidépresseurs par le généraliste et a transformé la dépression en phénomène de société Dans ses débuts, le Prozac® a été appelé par les américains bye-bye blues. Il fait partie aujourd’hui des produits pour lesquels il semblerait que l’effet thérapeutique ne soit pas significativement différent de celui obtenu avec un placebo. D’une façon plus générale, les études cliniques les plus récentes, font état de 35% de guérison franche sous antidépresseurs.

Pourtant, certains chercheurs, loin de prendre acte de ce qu’une orientation uniquement biologique apparaisse aujourd’hui comme une démarche aboutissant à une impasse, sont tentés d’accomplir un pas décisif vers une escalade dangereuse à bien des égards. Pour traiter les dépressions chimio-résistantes qui représentent la majorité d’entre elles l’idée d’un recours à la psychochirurgie fait un retour en force. Comme chacun sait, chez les personnes qui sont victimes d’un fonctionnement irrégulier de leur cœur, les pacemakers donnent de bons résultats. Il a donc été tenté de les utiliser dans d’autres maladies. Dans les formes rebelles de la maladie de Parkinson, des patients ont été améliorés de façon significative après la pose après l’implantation d’électrodes cérébrales alors que les traitements médicamenteux étaient restés sans effet. C’est dans ces circonstances que, dans un nombre très réduit de cas, il a été constaté que les stimulations avaient un effet positif, non seulement sur les tremblements mais aussi sur le moral des malades car, en règle générale, les parkinsoniens soient déprimés du fait de leur maladie. Il a donc été imaginé que l’implantation d’électrodes en vue de la stimulation ciblée du cerveau pourrait être un traitement d’avenir de tous les états dépressifs[12]. S’il est légitime d’utiliser ce type de traitement pour la maladie de Parkinson parce que, dans ce cas, nous savons repérer les zones du cerveau au fonctionnement défectueux, qu’il convient de stimuler pour rétablir l’équilibre, il n’en va pas de même pour l’ensemble des états dépressifs car ceux-ci ne résultent pas du fonctionnement défectueux d’une aire spécifique du cerveau. Par conséquent, la stimulation d’une région ne garantit pas un effet sur l’état dépressif. Ainsi, non seulement l’efficacité de ce nouveau traitement n’est pas prouvée mais il n’est pas dénué de dangers, ceux de tout acte neurochirurgical. Surtout, il est éthiquement condamnable parce qu’on ne sait même pas où intervenir. Il est donc nécessaire de présenter les enjeux du débat au-delà du cercle des spécialistes afin que ce choix soit fait en toute lucidité.

Voici quelques années, j’ai revu le film, Knock, tiré de la pièce de Jules Romains et je n’ai pu m’empêcher de ressentir un malaise. Ce médecin, dont l’essentiel des connaissances était tiré de la lecture assidue des notices rencontrées dans les boites de médicaments, avait pour objectif de rendre malade le canton où il exerçait. Pour lui, le triomphe de la médecine venait de la devise qu’il avait adoptée : « Tout bien portant est un malade qui s’ignore » ! Il suffit de relire le texte de Jules Romains en remplaçant maladie par dépression pour avoir une image très proche de l’épidémie contemporaine. Pourtant, pour les années 50, l’incidence de cette pathologie est extrêmement faible. Bien sûr, nos conditions de vie sont incertaines, bien sûr, les structures traditionnelles éclatent et nous confrontent des situations angoissantes inconnues des générations précédentes, mais cet état doit tout de même être relativisé. Peut-on vraiment dire qu’il y a quelques décennies, les conditions de vie étaient plus favorables que maintenant ? Si le chômage existe de nos jours, il est bien davantage indemnisé qu’il ne l’a été entre les deux guerres. Le temps de crise que nous traversons, s’il est porteur de soucis légitimes a permis le développement de réseaux de solidarité comme il semble, à l’échelle individuelle contribué, dans un nombre non négligeable de situations au renforcement du lien amoureux. L’inquiétude sociale n’est pas nécessairement synonyme de dépression et si nous vivons dans l’insécurité, si le mode de vie urbain nous paraît anti naturel, l’expérience clinique, et j’en ai été d’ailleurs le premier surpris, fait constater qu’à la campagne dans des conditions de vie plus agréables en apparence, les états dépressifs s’observent avec la même fréquence que dans les grandes métropoles. Si en effet l’accroissement du nombre de divorces, la remise en cause de la famille traditionnelle, l’insécurité affective plus grande sont des facteurs favorisants, cette situation pourrait être comparée à celle qui existait autrefois quand beaucoup de femmes étaient contraintes, tant pour des raisons matérielles qu’en raison de la réprobation sociale qui s’attachait au divorce, de continuer leur existence avec un mari non aimé, souvent non choisi ; ce dernier, de son côté manifestait sa propre difficulté à vivre en ayant l’essentiel de ses investissement – qu’il s’agisse du travail ou de sa maîtresse – en dehors du foyer. On ne peut pas non plus penser que des enfants ayant vécu dans ce type de famille aient pu bénéficier d’un sentiment de chaleur et d’appui.

En réalité, si les antibiotiques ont vidé les sanatoriums, au point que pour survivre, certains se sont reconvertis en maisons de santé pour maladies nerveuses, les antidépresseurs, à l’inverse, ont conduit à une multiplication des diagnostics. Riche d’une expérience clinique d’une quarantaine d’années, je voudrais rappeler les principes qui fondent ma pratique et, à partir de ces prémisses, tenter de dissiper les préjugés qui conduisent à la chronicisation des patients et, plus encore, au désarroi persistant de leur entourage. Si nous ne réagissons pas, nous avons de quoi être inquiets devant l’avenir qui nous est annoncé. Toutefois, le pire n’est pas toujours certain et il suffit souvent, face à la langue de bois, d’une seule pensée dissidente pour faire s’écrouler une construction bien bancale. Aider les patients déprimés ce n’est pas faire des efforts constants pour les convaincre de placer tous leurs espoirs dans les médicaments, c’est les accompagner pour leur permettre de retrouver le sens des épreuves qu’ils traversent. La situation ne manque pas d’être paradoxale. D’une part, il est indiscutable que certaines personnes déprimées sont rejetées à tort, que la méconnaissance de leur état les conduit parfois au suicide ou plus exceptionnellement à répandre la mort violente autour d’elles, ce qui entraîne régulièrement la première page des journaux alors que, dans d’autres cas, l’inquiétude conduit à rendre pathologique ce qui est simplement un accident relativement banal de l’existence.

Au-delà du débat clinique, la place assignée par la dépression dans nos sociétés est susceptible de mettre en cause les principes démocratiques qui nous permettent de vivre. Contrairement à ce que persistent à croire un certain nombre de nostalgiques, les formes d’atteinte à la liberté d’aujourd’hui ne sont plus nécessairement celles d’hier. En raison de la faillite de bon nombre d’espérances collectives, ceux de nos concitoyens qui ne se réfugient pas dans l’intégrisme sont plus attentifs à la défense de valeurs intimistes que tentés de changer le monde. Cela est si vrai que, à leur tour, hommes et femmes politiques de tous bords tendent à inclure dans leurs programmes, à une place privilégiée, des préconisations supposées assurer une meilleure protection de la sphère privée. C’est pourquoi, à l’inverse, existe la tentation dangereuse, sous couvert de soigner ou de prévenir les états dépressifs, que les états affectifs les plus personnels soient répertoriés dans des catalogues standardisés peu nuancés conduisant à des traitements quasi-obligatoires ne tenant pas compte de l’humanité de celui qui le reçoit. Déjà, il a été proposé, de mettre en fiche les enfants des écoles, potentiels délinquants à l’âge adulte, dès l’âge de trois ans[13]. Ainsi, si les tendances actuelles se maintiennent, nous risquons, au nom du progrès, que plusieurs millions de personnes soient soumises demain à la psychochirurgie parce qu’elles sont insatisfaites des conditions de leur existence. D’autres, plus nombreuses encore, risqueront de recevoir le diagnostic de trouble bipolaire après un seul mouvement dépressif dès lors qu’elles auront avoué des antécédents familiaux.

À juste titre, nous avons dans le passé dénoncé la psychiatrie soviétique quand elle faisait de l’opposition une forme de maladie mentale, il n’est pas certain que nous soyons beaucoup mieux placés aujourd’hui dans la mesure où à travers la construction d’un d’état dépressif standard, éloigné de la réalité clinique, nous avons accepté que la souffrance psychique soit réduite à un marché à conquérir dont il fallait sans cesse étendre les dimensions.

Ainsi, il devient fondamental de faire entendre une parole qui ne soit plus seulement celle de la psychiatrie athéorique et des lobbys qui la soutiennent. Plus que jamais, il faut réhabiliter la démarche psychopathologique.

Samuel Lepastier
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[1] Gardiner Harris, Benedict Garey (2008) Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay, New York Times, June 8th

[2] EH Turner, AM Matthews, E Linardos, RA Tell, R Rosenthal (2008) Selective publication of antidepressants trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, Jan 17; 358(3): 252-60; Corrado Barbui, Toshiaki Furukawa, Andrea Cipriani (2008) Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials, Canadian Medical Association Journal – Journal de l’Association médicale canadienne, January 29; 178 (3): 296-305.

[3] Benedict Garey, Gardiner Harris (2008) Psychiatric Group Faces Scrutiny Over Drug Industry Ties, New York Times, July 12th

[4] OMS (2001) Rapport sur la santé dans le monde : La santé mentale, nouvelle conception, nouveaux espoirs, Genève, OMS, p. 30.

[5] Jean-Pierre Olié, Henri Cuche, Daniel Sechter, Thierry Bougerol (2008) Les antidépresseurs, trop, c’est trop ! Le Figaro, 1-2 mars p. 16.

[6] American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, third edition, Washington (D. C.): American Psychiatric Association Press.

[7] À cet égard, on pourra consulter l’ouvrage particulièrement éclairant : Herb Kutchins, Stuart Kirk (1997) Making us crazy: the psychiatric bible and the creation of mental disorders, New York: Free Press.

[8] Sandrine Cabut (2013) DSM-5 le manuel qui rend fou, Le Monde, 13 mai 2013.

[9] Daniel Widlöcher (1983) Les logiques de la dépression, Paris, Fayard, 1995, pp.37-38.

[10] DJ Kupfer, MF First, DA Regier (2002) A research Agenda for DSM-V. Washington: American Psychiatric Association Press, pp. XVIII-XIX.

[11] Manuel Bouvard, Jean Cottraux (1996). Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie, Paris, Masson, pp. 39-40.

[12] A. L. Benabid (2006) Attention, la psychochirurgie est de retour ! Revue neurologique, 162, 8-9, 797-799.

[13] Expertise collective (2006) Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent, Paris, INSERM.

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